Daftar

Lengkapkan Medan bertanda * dan salah satu Medan bertanda **

Nama Pemohon(seperti K/P):
No. Kad Pengenalan:
Tarikh Lahir:
Jantina:
No. Telefon (tanpa '-'): *
No. Telefon Bimbit: *
Alamat Emel:
Alamat Surat Menyurat:

Poskod:
Negeri:
Daerah:
Lengkapkan Medan bertanda *

Nama Syarikat/Perniagaan:
No. Pendaftaran Syarikat:
Status Syarikat:
Alamat Perniagaan/Syarikat:

Poskod:
Negeri:
Daerah:
No. Telefon Pejabat (tanpa '-'):
Jumlah Pekerja (sepenuh masa):
Pendapatan Tahunan: 201220112010

Ahli Lembaga Pengarah

Masukkan maklumat dengan lengkap

Nama Penuh: No. K/P (tanpa '-'): Pegangan Saham(%):

Nama Ahli Utama No. Kad Pengenalan Saham (%)

Jumlah Saham (100%):
Lengkapkan Medan bertanda *

Laman Web:
Profil Laman Sosial:

Masukkan maklumat dengan lengkap

Laman Sosial:
Profil/Alamat:

Laman Sosial Profil/Alamat

Perkhidmatan
Telekomunikasi:
Jalurlebar (Broadband)
Keahlian Pusat Internet 1Malaysia

Jalurlebar/Broadband
No. Akaun Jalurlebar
Pemberi Perkhidmatan
Jenis Pakej

Pusat Internet 1Malaysia
Negeri:
Nama Pusat:
Lengkapkan Medan bertanda *

Pilih Akaun Bank:
Akaun Syarikat/Perniagaan
Akaun Persendirian

Akaun Syarikat
Nama Syarikat:
No. Pendaftaran Syarikat:
Nama Bank:
No. Akaun Bank:

Akaun Persendirian
Nama Pemohon:
No. Kad Pengenalan:
Nama Bank:
No. Akaun Peribadi:
AKUAN PENGESAHAN

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan adalah tepat dan betul. Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan (Akta 574) dan boleh dikenakan hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun dan boleh juga dikenakan denda.

Saya memahami bahawa permohonan adalah tertakluk kepada terma dan syarat-syarat yang telah ditetapkan oleh SKMM. Keputusan SKMM dalam perkara ini adalah muktamad.

Saya bersetuju dengan terma dan syarat di atas

Nama Pemohon

No. Kad Pengenalan

GMBO Registration

Ahli Lembaga Pengarah

Jalurlebar/Broadband

Pusat Internet 1Malaysia

Akaun Syarikat

Akaun Persendirian